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后路肌间隙入路固定加前路病灶清除自体髂骨植骨融合手术治疗胸、腰椎结核10例

时间:2017-05-21   作者:吴强  【原创】       阅读


达州市通川区红十字医院骨科   吴强  李园园  彭昌银

脊柱结核是最常见的肺外结核传播形式,由于其部位特殊,致残率高,对患者的生活质量影响大,治疗颇为棘手。越来越多的学者提出,脊柱结核在传统治疗的基础上,应重视脊柱生理弧度和生物力学稳定性的重建,以纠正和降低脊柱畸形的发生率,但对于内固定手术的方式仍然存在争议。本组对10例脊柱结核病例,采用一期后路肌间隙入路矫形内固定,前路病灶清除、自体髂骨植骨的方式进行手术治疗,探讨脊柱结核的外科治疗策略。


资料与方法

一、一般资料

自20011年7月至2017年3月,对本组10例脊柱结核病人采取了一期后路肌间隙入路矫形内固定,前路病灶清除、自体髂骨植骨的方式进行手术治疗。其中男7例,女3例,年龄35~68岁,平均年龄49.2岁。主要临床表现包括腰背痛、双下肢疼痛、麻木无力、行走及弯腰困难、部分胸椎结核甚至截瘫。少部分病例伴有慢性发热、盗汗、消瘦等全身症状。所有患者均行X线摄片、CT及MRI等检查明确诊断。影像学表现有椎体严重破坏、死骨形成、塌陷、椎间盘破坏、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌寒性脓肿形成,脊柱后凸畸形及脊髓受压。累及节段包括胸椎结核3例,胸腰段结核4例,腰2以下腰椎结核3例,受累椎体为1~3个。术前疼痛按VAS评分,平均7.4分;平均脊柱后凸畸形角度(Cobb’s角17.5°);脊髓损害按Frankel分级,B级1例,C级5例,D级4例。

二、治疗方法

1.术前准备 正规抗结核治疗2周以上,抗结核方案:INH、RFP、EM、PZA或SM,血沉尽可能低于40mm/h。本组有6例术前经积极抗结核治疗后,术前血沉仍大于40mm/h ,最高者为74mm/h,但因血沉无上升趋势,且均有较大寒性脓肿,故及时实施手术。

2.手术方法气管插管全麻。先取俯卧位,脊柱后正中切口,采用后路最长肌与多裂肌间隙暴露胸腰椎椎弓根螺钉进针点,病变节段椎体或相邻椎体采用2~4对椎弓根螺钉固定。对于椎间隙受累为主,而椎体破坏较轻的病例,可采用2对螺钉固定于病变椎间隙的相邻椎体,术中严格注意进钉方向,避免进入病灶,以尽可能少地跨越正常椎体。矫正后凸畸形,病变节段椎板及小关节去皮质后采用人工骨植骨。翻身后改侧卧位,行前路病灶清除、植骨融合术,均从症状重侧入。其中胸椎结核采用经胸腔入路,胸腰段结核采用肾切口经胸、腹膜外或胸膜外、腹膜外入路,中下腰椎结核采用腹直肌旁腹膜外入路。充分显露病灶后,先完全吸净脓液,刮除破坏的椎体以及椎间盘组织,彻底清除结核病灶,完成椎管内脊髓的减压,局部反复冲洗后,测量椎体骨缺损的高度,切取合适的自体髂骨或肋骨嵌入椎体骨缺损处,作结构性植骨,注意嵌压紧密。病灶及周围放置链霉素1g、异烟肼300mg。切口一期缝合,放置引流。手术时间平均200min(160~330min),术中出血平均为400ml(200-800ml)。

3.术后处理 术后卧床4周,进行四肢及腰背肌锻炼,术后4周在外支具固定保护下负重站立训练。术后常规抗结核18个月,定期复查血沉、肝肾功能、X片或CT、MRI。

4.术前术后DR片展示:

(1).胸7、8椎结核伴椎旁冷脓肿形成伴不全截瘫一期后路肌间隙入路矫形内固定,前路病灶清除、椎管减压自体髂骨植骨融合术。术前术后片:

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(2).腰3、4椎结核伴椎旁冷脓肿形成一期后路肌间隙入路矫形内固定,前路病灶清除、椎管减压自体髂骨植骨融合术。术前术后片:

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结果

术后随访8~46个月,平均24.3个月。全部病例植骨融合,无局部复发。术平均Cobb’s角 -4.7°(较术前纠正22.2°);腰背痛症状明显改善,VAS评分平均为2.3;神经功能改善情况:Frankel分级除1例D级外,其余均为E级。复查血沉及CRP均正常。


讨 论

上个世纪50年代,Hodgson---[2]采用前路病灶清除+植骨融合(香港手术)治疗脊柱结核,大大提高了脊柱结核的治愈率,证实了彻底病灶清除及一期植骨融合的重要性。80年代华西医院饶书城教授首创脊柱结核一期前路固定。近年来,人们对脊柱生物力学稳定性和生理功能重建的重要性的认识更为深刻,越来越多的学者[3,4,5]倡导脊柱结核患者的个体化化疗方案+手术病灶清除融合内固定治疗。

一、关于脊柱结核的手术时机

传统的手术指征及手术时机为:椎体变形影响脊柱稳定、病变压迫脊髓或神经根出现神经症状、经久不愈的窦道形成、巨大寒性脓肿、病灶有死骨;术前抗结核治疗2周以上、血沉小于35~40 mm/H。我们认为,脊柱结核治疗的基本原则应该继续遵循,包括全身治疗(休息、营养)、制动、正规化疗,而对于保守治疗效果不佳者手术可适当积极。本组中有6例患者经过较长时间的抗结核药物治疗,血沉在42~75 mm/H。实施手术后,血沉曾有一度升高,并伴有发热等症状,但随后症状逐渐消失,3周内血沉降至正常。如果一味等待,可能贻误手术时机,造成椎体破坏及脓腔扩大,甚至形成窦道。

二、手术方式的选择

病灶清除、自体骨支撑植骨仍被认为是脊柱结核手术治疗的金标准,而合理使用内固定对于矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进结核控制和植骨融合有着积极的作用[6]。Kemp HB等[7]报道,脊柱结核病人单纯植骨融合的植骨块骨折发生率为32%,术后后凸角平均增加20°;Rajasekaran S[8]的报道也显示,因植骨的原因有59%后凸畸形加重。显然,使用内固定可大大减少此类并发症。

三、后路矫形内固定的优势

尽管前路内固定可以利用一个切口同时完成病灶清除手术,但Yilmaz C等[9]报道,由于前路内固定需要明显延长前方切口,而且必须处理节段血管,相应的并发症也会随之增加。因此,更多学者推崇后路矫形内固定,目前认为,其至少存在以下优势:

1.相对远离病灶 尽管有研究证实结核分枝杆菌对金属物的黏附力较低,但感染病灶毕竟是使用内固定的相对禁忌症,一旦病灶复发,是否取出内固定将是两难的问题。

2.采用后路矫形内固定对后凸畸形的矫正更为理想 Jin D等[10]曾报告了一期前路病灶清除+内固定的一组手术病例,显示该手术方法并不合适后凸畸形较明显或病变节段较多的病例。对于这些病例,后路矫形内固定有着比较明显的优势。在我们这组病例中,后凸畸形最重者达到62度,通过后路矫形,取得了良好的效果。

3.前后联合入路并不明显增加手术创伤 ,因为后路固定采用肌间隙入路属微创,出血少,损伤小。对于绝大多数脊柱外科医生而言,胸、腰椎的后路固定较前路固定简单。去除术中改变体位的时间,联合入路的手术时间增加并不明显;此外,我们对本组病例采用前路小切口可以较好地完成病灶清除及植骨。对于L2~L5的病变,采用改良的腹直肌旁切口,仅需6~8cm;而对于腰骶部的病灶,腹正中腹膜外切口更为适合,因此,并不明显增加术中出血量。

综上所述,对于保守治疗效果不佳的胸、腰椎结核,一期后路肌间隙入路矫形内固定,前路病灶清除、椎管减压,自体髂骨植骨融合的方式可获得满意的疗效。

参考文献:

1

孟晓林;庄全魁;马东亚;吴刚强;陈勇;李扬;时和同;艾继超;;一期后路小切口椎弓根钉内固定和前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核[J];安徽医学;201205

2

蓝常贡;肖增明;唐毓金;陆敏安;;脊柱结核术后内固定失稳原因初步探讨[J];脊柱外科杂志;200902

3

王建钧;陈建庭;王素伟;;复杂重症脊柱结核的治疗[J];脊柱外科杂志;201003

4

陈兴;余方圆;马远征;李宏伟;;前路一期手术治疗胸椎及胸腰段脊柱结核[J];脊柱外科杂志;201006

5

刘刚;杨勇;;脊柱结核治疗的现状和进展[J];内蒙古医学院学报;2008S2

6

王广积;沈宁江;林明侠;王书成;林庆彪;王先安;符波;;椎间植骨内固定治疗胸腰椎结核的临床报告[J];实用骨科杂志;200901

7

唐伟;地里下提;古甫丁;;后路经椎弓根固定联合前路病灶清除植骨融合治疗胸腰椎结核[J];临床和实验医学杂志;201108

8

蓝常贡;唐毓金;陆敏安;韦玮;谢克恭;潘生才;卢贤哲;;脊柱结核植骨融合时间与术后血沉多样性的相关分析[J];中国组织工程研究与临床康复;200915

9

蓝常贡;唐毓金;陆敏安;韦玮;谢克恭;潘生才;卢贤哲;;自体髂骨植骨及加或不加钢板内固定治疗脊柱结核60:置入后C-反应蛋白水平与植骨融合时间的相关性(英文)[J];中国组织工程研究与临床康复;201043








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